生的祈盼

稿源:南方人物周刊 | 作者: 卢琳绵 日期: 2021-08-16

辅助生殖科的医生通常被称为现代版的“送子观音”。辅助生殖技术赋予我们更大的选择生育的权利和自由,也带来更大的责任

特约撰稿  卢琳绵  编辑  周建平 rwzkjpz@163.com

图/纪录片《奇妙的蛋生》 提供

 

捐卵

2021年6月30日,曾婉取了23个卵,捐了6个。

B超检查时,医生发现她基础卵泡有17个。结果取了23个,成为试管中的“大户”。

那段时间她正在看一个辅助生殖纪录片《奇妙的蛋生》。第一集里,女孩欣欣因为染色体异常遭遇婚姻危机,需要供卵才能生育。尽管国家允许赠卵,但只限于做试管的女性,由她们将多余的卵子无偿捐献给别人。这几乎是不可能的事情。

“多一个卵多一分概率,做试管的人把卵看得很重,都是一针针扎出来的。”曾婉说,“多出来6个可能就是老天爷想让我做好事。”

这23个卵也来之不易——4月,曾婉被诊断为双侧输卵管堵塞,踏上试管之路。一次完整的试管流程要经历检查、初诊、建档、促排、夜针、取卵、移植、验孕、看胎。其中,促排指通过服用药物,促使多个卵泡同时发育排卵,可能引发并发症。因卵巢刺激过度,取卵后曾婉住院五日,预防腹水。其间她遇到一位就诊者,取了13个,以为卵不多,没注意,胸腔积水,住院一月。

取卵时,医生会用超声探头和一根35cm长的细针探入,在超声波显示的指导下,找到卵巢表面凸起的卵泡,将针刺入并吸出内含物,卵子就在其中。因此,取卵被视为有创手术。这常被用来解释我国为何有27家人类精子库,却没有公立卵子库。“第二,卵母细胞里面有大量水分,技术上,冷冻卵子不像冷冻精子和胚胎那么容易。”上海集爱遗传与不育诊疗中心(下称“集爱”)副院长孙晓溪表示,出于这两点,为了避免卵子商业化,2003年卫生部《人类辅助生殖技术规范》对供卵做出了非常细化的规定。

临床上卵源稀缺,等一枚卵子需要三到五年。集爱是一家建于1997年的医院,“这么多年了,一例供卵都没有。”孙晓溪说。

曾婉辞了工作,每次到中山大学附属第六医院生殖中心(下称“中六”)做试管,都要往返四小时。早上的生殖科最嘈杂忙碌,要排很长的队。集爱一个门诊医生一天要看超100例试管。

在中国大陆第一例试管婴儿诞生地北京大学第三医院(下称“北医三院”)生殖中心,近三年门诊量1796368人次,平均下来单日超过1600人次。试管的社交网络群里也很热闹,有经验的姐妹会传播一些窍门——早上要喝豆浆,取出来的卵会长得又圆又大又漂亮;晚上要泡脚,暖宫。

我找到《奇妙的蛋生》总导演陈璐。拍摄时,她基本常驻集爱。陈璐遇到了集爱对面“求子公寓”的老板陈姐。“开奖”和“毕业”是她常听到的黑话,“开奖”是胚胎植入14天后测试有无怀孕,“毕业”是怀上后顺利经过五次产检,说明胎稳了可以回家了。“陈姐有个群,毕业后,住客会在群里发红包,接了红包的人都会发一句‘接好孕’。怀孕,是这里最光荣最喜庆的事儿。”

在这里陈璐曾拍过一个饭局,能出镜的面向摄像机,不能的就背着。有人背着,说在农村做试管是不光彩的。许多人对辅助生殖仍有偏见。一次,陈璐去上海人民公园相亲角举牌子,上面写“我35岁,已冻卵”。路过的阿姨问,“你为什么要冻卵?”“年纪大了可能生不出。”阿姨呛她,“怎么可能生不出,作风不正派才生不出。”

现代的“送子观音”

去辅助生殖科的人往往试过很多办法,小叶和柚子就是其中之一。小叶的大姐婚后备孕,两年了没消息,村里跳大神,给她喝了一杯纸钱灰,后来怀上了。小叶如法炮制,咬咬牙喝下“黑浆糊”,却没有动静。

他们奔赴浙江舟山,据说那里南海观音大佛求子特灵。有的人没法去,就在网上跪求菩萨,每个节点都来“拜拜”——第一次移植成功,胎心胎芽健康,没有胎停,糖耐四维心脏彩超一次秒过,胎位正、羊水足、无脐带绕颈……在一个专门交流试管婴儿的App,最热的帖子是“送子观音菩萨赐好孕,心诚则灵,有求必应也”。

辅助生殖科的医生通常被称为现代版的“送子观音”。距1988年中国大陆第一个试管婴儿诞生,已有33年。所谓试管婴儿,通常有三代。体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)被称为一代试管,精子和卵子放在同一个培养基中,结合形成受精卵,发育成胚胎后移植回子宫。一般针对女方。

而当男方出现“问题”(通常针对重度少弱精以及需睾丸取精的男性)时,可以将精子注射入卵子使其受精,称为卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI),即二代试管。第三代试管婴儿技术(PGS/PGD),则是在胚胎移植前,取胚胎的遗传物质分析、诊断,筛选健康胚胎,可以理解为辅助生殖技术跟胚胎诊断的结合。

章阳做的就是三代。2015年她开始备孕,一年多没有怀上。她患α轻度地中海贫血,老公同型中度地贫。医生说,生出重度地贫宝宝的概率为25%。α重度地贫胎儿,一般会在宫内死亡,即使生出来,也会在几个小时内因缺氧而死亡。

2017年1月,他们在中山大学附属第一医院(下称“中一”)做了咨询,队伍已经排到了次年3月——这里是国内做三代最好的地方,地贫高发生率促使广东在国内率先开展三代——2000年,中一诞生了中国首例第三代试管婴儿。2012年,首例“设计婴儿”在中一出生:通过“设计”出一个不携带地贫基因的小孩,来拯救β重度地贫姐姐。

章阳的AMH值(抗缪勒管激素)只有零点几,这意味着卵巢早衰,基础卵泡几近耗竭,对“以次数博概率”的试管来说雪上加霜。她同时患有子宫内膜异位症,所谓“不孕不育头号杀手”,“中一不允许我那么快做,我只能坐地铁先去省妇幼把检查做了,一边做一边哭,想死的心都有。”

三促三移,六年备孕,上千针,一次宫腹腔镜,乘地铁奔波在公司、家与医院之间,直至2021年5月一个小姑娘来到了章阳家。这其中有太多艰难——2017年12月,她第一次取卵,9个卵子养成3个囊胚,三个月筛查后,有两个轻型的能移植。去医院验血,她打的HCG针影响验孕结果,并没有着床,“医生安慰说一次不成功也正常。”

同年9月,章阳移第二个胚胎。群里的姐妹和她说在医院旁的家庭旅馆或能怀上,过去“接好孕”。章阳去住了一个星期,其间没敢测。12天后验血,HCG值0.1——没怀上。“医生说胚胎质量都很好的,但就是不着床。身体上受的痛不算什么,压力很大,也很花钱,我第一次做试管花了十几万了。”

“我跟我老公说不如不要生小孩算了,他也同意了。我说我们不生了,这点钱存起来养老多好。我跑医院都是一个人跑的,他要上班,我是那种比较独立的人,去哪里都自己去,但一坐地铁,眼泪就哗啦啦地掉。”广东姑娘章阳17岁跟先生恋爱,那时她还不知道自己轻度地贫。恋爱五年,她做了遗传病筛查,同型地贫。医院说,七八万三代,她觉得承受得起。三年后,他们拿着户口本瞒着父母偷偷结了婚。

2019年3月,她想再试一次。重新检查又是一笔钱。取了11个卵,第三天医院通知说,只有4个胚胎。达到6个才能养囊,意味着这次取卵失败。第三次取卵,14个,养成4个囊胚。两个多月筛查,只有1个可移植的胚胎。这个胚胎是7天的4BC囊胚(一般最好的囊胚是第五天的囊胚3AA,第六七天的囊胚4AA。第一个数字指发育的快慢,第一个字母代表胎儿发育,第二个代表胎盘)。“实验室说,还没有7天囊胚成功妊娠的。我就不抱希望了,移就移了,不行就算了。”

医生建议她做个宫腹腔镜,找不孕的原因,这个手术需要在腹部打3个穿刺口。章阳也做了。打黄体酮、补佳乐、吃赛能、上免疫球蛋白、注射低分子肝素,打到肚子淤青、发硬,该做的一步没少。到了移植的第七天,她开始失眠,“紧张,睡不着觉,比出高考成绩还不安。”

得知真的怀上了,章阳一下子就哭了,“我都不敢相信我自己能怀孕了。”

2020年,陈璐来到广州,去拜访了2012年中一诞生的“设计婴儿”,俩姐妹成长得很好。“在第三代试管技术出现之前,这些人如果生了一个地贫小孩,想再生一个健康的,该怎么办?”“你就不停地怀孕,然后做羊穿,因为只有羊穿时,才能够去检测是不是有地贫,只能怀到一个很大的周期去做羊穿,测出来发现还是有,很不幸,再打掉,无数的家庭只能做这样的选择。”医生表示,三代给很多家庭带来了福音。

2011年,孙晓溪在集爱迎来了上海第一例三代试管婴儿。“其实,我们国家出生缺陷的整体发生率达5.6%,每年要新增90万出生缺陷的新生儿,基数很庞大。虽然可以通过婚前、孕前的咨询和筛查做预防,但还是有大量出生缺陷没有办法预防。对于生育健康,大家越来越重视了,三代的应用前景是很广泛的。”

柚子跟我讲起,在集爱排队时曾遇到一对高龄夫妇带着两个女儿,跟医生说想再生一个。定方案直接说就定三代,“我们要男孩的,就定染色体有问题。”

“这是三代当中的一个禁忌。染色体有问题的话,必须出具一个官方检查报告,也不会显示性别的。”孙晓溪说。

1.取卵手术之前,所有人都换上统一的服装等待

2.取卵手术进行中

3.胚胎区,密密麻麻是胚胎冷冻的液氮罐

4.等待化验的精液

 

生育力:焦虑与自我掌控并存

2021年5月,北医三院乔杰院士与三十几位专家学者发表《柳叶刀重大报告》称,中国不孕率从2007年的12%上升至2010年的15%。2020年最新十三五调查数据显示,不孕率又上升至18%左右。

随着女性劳动参与率和生育成本的提高,生育意愿有所下降和延迟。国家统计局2018年发布的《改革开放40年系列报告》提到,从1990年至2017年,我国育龄妇女平均初育年龄从23.4岁提高到26.8岁。上海市卫健委2021年5月份发布统计,2020年上海市户籍人口女性平均初育年龄30.73岁,20年前这一数据为27.9岁。

上海人民公园相亲角

与生育推迟相对的是生物规律与生育力。“为什么我们的平均寿命延长了,但是生育力却没有随之往后推呢?”我问武汉康健妇婴医院医疗院长吕立群。

“寿命延长是营养跟卫生条件的问题,而我们内分泌在进化过程中是为了保护我们人类。人为什么到了40岁左右就不能生孩子,这是人体的一个自我保护。一个超40岁的人,她怀孕会有很多并发症,比如说高血压、糖尿病。做试管的成功率跟年龄绝对相关。年龄是怀孕最大的敌人。”

女性身体中的卵细胞在胎儿时期就决定了,一般每个月排出1个卵子,一生中可排出卵子400-500个。卵巢功能随着年龄增加而下降,基础卵泡变少,排出健康卵子的概率降低。乔杰院士在第二届长江生殖医学高峰论坛上表示,“女性最佳生育年龄就是22-28岁,29-35岁可能是平台期,生育力下降并不明显;但35岁之后,生育力开始急速下降。”孙晓溪提到临床的一个数据,试管高龄孕妇,40-42岁,活产率在15%-20%,但一旦超过43岁,只有2%-3%。

精子质量情况也不乐观。根据中信湘雅人类精子库(国内最大的人类精子库)数据统计,捐献者合格率已从2006年的45.9%下降至2015年的17.7%。“在我们读书时,(精子密度值)6000万(/ml)叫正常,后来说2000万,现在1500万还是很多不合规。”吕立群说。自然环境污染和工作压力的增大等各方面的因素,让精子质量下降成为全球趋势。

一方面,怀孕变得更难,另一方面,生育本身充斥着巨大的不确定性。在迭生的不确定性下,科技在一定程度上将现代女性从生育焦虑中解放,对生育以及人生重新拥有某种掌控感——要不要小孩,什么时候要小孩,都由自己说了算。

冻卵是人的生育焦虑与自我控制并存。“世界上唯一的后悔药”,2015年,当徐静蕾说出这句话时,作为娱乐记者的陈芮,看到了冻卵的可能性。30岁时,她发现减肥不如以前容易,熬夜也是,身体信号早于体检指标提醒了她。出国创业,她没有稳定的感情生活,又不想未来工作与孩子冲突。从冻卵手术床上下来那一刻被她形容为“如释重负”——“我完成了对父母、对自己的一个交代,我没有辜负老天给我的礼物,我有保留它,只不过延续了使用的寿命而已。”

陈芮的好友西西,在接受采访的前三天做了取卵手术。她跟我说,“如果太晚找到对的人,我可能就不要小孩了。冻卵让放弃要小孩的年纪可以往后推。哪怕年纪大一点才遇到一个合适的人,我也不会在这一方面被人挑。”

这项技术没有描绘中那么强大和美好。在2020年BBC发布的一篇文章中,伦敦帝国理工学院生育研究教授Lord Winston警告,“冷冻后能怀孕的卵子数量约为1%。”英国生育监管机构人类受精和胚胎学管理局(HFEA)认为成功率接近1/5,这接近于西西告诉我的1/6。

差别之大,是因为他们根据解冻卵子的不同阶段衡量成功率。冷冻卵子的试管婴儿周期,从解冻到受精,到发育成胚胎,再将胚胎移植到子宫中,卵子在每个阶段都可能丢失,还要考虑取卵时的年龄、移植时子宫的环境。

与飘忽不定、相差甚大的各种冻卵成功率相比,冻卵人数是毫无争议地加速上升。根据辅助生殖技术协会的数据,2009年,美国只有475名女性冻卵;2018年为13275名,增加了2695%。有意思的是,在《时代》的报道中,自2019年以来,冻卵人数增加了50%,而在新冠肺炎疫情居家隔离期间,冻卵周期数并不比2019年少。有受访者表示,“工作与社交的暂停让我感受到来自生物学的压力,告诉我时间不多了,冻卵是我不可预测的一年中可以控制的一件事。”

纪录片拍摄现场

陈璐一度赞同这是一项赋予单身女性权利或者延长生育选择的技术,但她认为当下存在消费主义对女性独立的捆绑。拍摄时她遇到一个冻卵的年轻女孩,带她去算塔罗牌。占卜师说,“虽然现在是个丁克,但后悔可能性很高,你是一个非常适合生孩子的人,子女运也很好。”女孩听完,忽然就觉得生孩子也挺好的,不做丁克了。

“反推当时她去冻卵,可能也没有很深的考虑,只觉得把卵子冻起来就没有30岁的焦虑了,不用为备孕焦虑身体了。如果用了卵子却发现没有成功,还是会回到与纪录片拍摄的那些女性相同的自我怀疑、焦虑或者对生育的茫然。”

当然,在外界的不确定、职场的就业歧视以及消费主义铺天盖地的生育焦虑渲染下,很难抗拒寻求稳定和控制的吸引力,没法苛责女性这种寻找科学庇佑的行为是追逐“虚假的安全感”或“心理的慰藉”,尽管有人将冻卵类比为买了一家健身房三年年卡却基本不去——事实上也是如此,HFEA发现,2019年某诊所有2377个冻卵周期,而解冻周期只有192个。冻卵的医学有效性和长期风险性都有待评估,跟卵子库的问题一样,人类首次使用冷冻卵子受孕的时间不过才35年,比冷冻精子要晚33年。打开任意一个提供冻卵服务的诊所网站,都会提醒你“这是一项复杂的技术”。

责任

育龄夫妇性生活正常、同居未避孕而一年内未妊娠,这是医学上对不孕症的定义。据世界卫生组织统计,不孕症的病因中,男方约占40%,女方约占40%,不明原因不孕约占10%,男女双方均有问题约占10%。

“无论不孕不育的问题出在谁身上,由于生理结构,治疗、打针的痛楚,促排副作用和胚胎孕育的压力都在女性身上。”只要去一趟辅助生殖中心,就能理解陈璐所说的——女性在不孕不育的诊治中往往承担了更大的责任。

30岁的文霞,取卵时不打麻药,为了省下两千块。陈璐跟拍了她取卵的全过程,“文霞全部的注意力在于期待医生赶紧抽第二下,抽一下代表医生刺穿一次卵巢,多抽一下就代表多取了一颗卵,成功率越高。‘希望能够让我老公满意’,这是她的原话。”最后失败,离婚,丈夫要求文霞赔偿60万,包括试管费用和彩礼费。

文霞在取卵手术之前,手上要绑一个姓名条

求子公寓,位于生殖医院对面,为治疗周期中的女性提供群租房床位

采访过程中,女性采访对象无一例外地提到了离婚,查出来的时候想离,觉得对不起他,给不了他一个完整的家。反复失败的时候想离,接受不了他在自己跟父母之间的折返,受不了父母想抱小孩的殷切眼神。

当我在采访初期找到北京大学医学人文研究院副教授赖立里时,我对她说这太不平等,为什么就一定要生呢。她曾经在北医三院生殖医学中心做了三个月的田野调研,与就诊者一起住在由单元房改造出来的集体宿舍。她提醒我,“你不能忘记身体,要承认身体的复杂。”

我曾在小红书刷到一个冻卵分享,下面最高赞评论说,“要喝牛奶为什么要领养一头牛。”6月29日,法国通过了医学辅助生育(PMA)法案,单身女性也能获得免费进行辅助生育治疗的权利——有博主分享了这个消息,评论区凝聚着一股对未来“单性生殖”的畅快想象。

但现实生活不是这样——技术还很远。常见的是挤两小时地铁,拿着一个装满各种化验单子的PVC文件袋,心事重重地排一个上午队。

赖立里回忆起在学生时代遇到的一个老师,赖一直以为她是拒斥生育的女性,“后来她怀孕了,她说非常奇妙,你不能忽视身体的各种荷尔蒙。这不是一个简单的公平与不公平,好像就得我来生。实际上我从中获得的满足、负担,都是男性没办法感同身受的。”赖立里说,“怀胎、分娩、丧偶式育儿、丧偶式试管,为什么女性得承担这样的事情?很多这样的讨论,我们都不否认它们的必要和重要性,但是有时候真的不要忘记身体本身。”

辅助生殖在中国

国际监测辅助生殖技术委员会(ICMART)称,自1978年首名试管婴儿诞生以来,截至2015年,全球已有超过870万试管婴儿诞生。1990年,全球只有大约9.5万名试管婴儿,但到2000年已增加到接近100万。

目前,中国试管婴儿总数尚无准确统计。单是中信湘雅生殖与遗传专科医院一家,2002年至今,经医院助孕出生的婴儿有18万。

中国一年究竟诞生多少试管婴儿?据《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》,每年超过30万。ICMART于2020年发布的《世界辅助生殖技术(ART)2016》也显示了中国的数据——来自33个省份,445家生殖中心,2016整年的数据。其中,中国试管婴儿治疗周期为906840个,日本447763,美国190149。

这能解释为何每个生殖中心都人满为患。吕立群表示,“(生殖中心)看病不分层次,不分诊,所有病都看,大教授也是这样子”,分级诊疗在生殖中心的推进非常有必要。

这些生殖中心集中于一二线城市。截至2020年12月31日,我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共536家。其中开展第三代试管婴儿的有78家,一线或新一线城市49家,占比63%。2021年5月发布的《北京市人类辅助生殖技术应用规划》显示,北京一些辅助生殖机构接诊的外地患者比例达60%-70%。地区的不平衡使得不少夫妇在交通和时间上成本巨大。

孙晓溪说,“一半不孕症患者得不到有效的治疗。患者得不到信息,患了不孕症应该去哪看、怎么去看,基层医院没有一整套规范性的诊疗不孕症的流程,各个辅助生殖技术中心分布也做不到均衡。”

做一次试管婴儿要花多少钱?试管医疗流程大致分三个阶段,就一代来说,双方术前检查在5000元左右,促排及卵泡的监测费用在1-1.5万左右,打好夜针的36个小时后取卵,胚胎培养、移植等,第三阶段在1.5万左右。我在采访中了解到的各家价格从3万到8万不等,这与地区以及项目有关。也有多次失败的案例——章阳六年里投入了三十多万。最终她妈妈抱着孙女,说,“这比30万抱在怀里可幸福太多了。”

“目前辅助生殖是全自费的,很多人为了生孩子付出全部家当,试管不是一次就肯定成的,农村家庭一年收入都不够一次试管。”晓庆为辅助生殖花了8万多,她说,一些检查项目妇科也能做,医生往往会提醒到妇科做,“能省一点是一点。”

2021年3月,有人大代表提交了一份《关于“不孕不育症”辅助治疗纳入国家医保提高人口增长的建议》,建议将不孕不育后辅助生殖检查、治疗相关费用按比例纳入医保范畴。目前,浙江、陕西等省份设置公益基金,对“失独家庭”等特殊群体接受辅助生殖技术服务予以适当补贴。

辅助生育诊疗费用是否应该全部或部分地纳入医保?面临有着迫切需求的潜在群体,孙晓溪认为,在“三孩”政策推出之际,这个问题亟待解决。

在报道撰写期间,曾婉约我去中六交胚胎冷冻费,她的身体状况暂不支持马上移植。中六的冻存胚胎续费单上重点强调,若就诊者更换手机号码,必须告知挂号处、档案室更改。

早在2015年,江苏省人民医院生殖中心称,上万个冷冻胚胎无人问津,十年前冷冻的胚胎,如果一个月内不来认领续交冷冻费用,将按知情同意书销毁。在采访中接触的医院均表示,销毁胚胎的工作非常繁琐,牵涉归属权、知情告知和其他法律问题,“非常棘手,好不容易得来的胚胎,年限到了,不缴费了,没有就诊者同意,医院也不敢销毁。”后果是挤占医疗资源。

吕立群表示,国内对人类辅助生殖技术的管理主要依据2001年颁布的《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。许多地方还缺乏明晰的判定,涉及多重的伦理、法律障碍。2020年,国家卫健委在辅助生殖的建议回复中表示,已启动《辅助生殖技术管理条例》起草。

规范制定的缓慢其实很好理解,生育太复杂了,客观审慎地推进技术应用是一种负责。吕立群表示理解,但医院“也有着极大的呼声,不可能遇到一个家庭一个处理方法”。

规范完善之前,个人能做的一点是生殖健康教育普及。《柳叶刀》称,在中国至少经历过一次流产的女性中,重复流产率为65.2%。重复流产率会对生育力产生影响,而重复流产率又跟避孕普及关系甚大。

在讲述不孕不育的病因时,吕立群提到,随着首次性行为年龄的降低和性知识普及的不到位,不少年轻人将人流当避孕,将会埋下巨大的隐患。“一定要工具避孕,很多年轻人性行为提前了,怀孕了,不敢告诉家里人,就去那些小地方做人流。医生也要提高宫腔操作水平,其实是出血,以为没刮干净,就拼命刮,特别是没有经验的,因为你也不痛。但其实我们的子宫,都在下面无声地哭泣……”

(曾婉、章阳、小叶、柚子、陈芮、西西、晓庆均为化名;感谢陈璐、戴心怡、余成普、上海集爱遗传与不育诊疗中心、武汉康健妇婴医院对本文的大力帮助。)

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南方人物周刊 2021 第27期 总第685期
出版时间:2021年09月06日
 
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